第1925章 关中名医：我从黄虫藤饮就关注您了（1/2）
方言闻言笑了笑，抽出最底下压着的一份重症皮肤病例，让杨秉彝递到榻国维面前。
接着他说道：
「既然有信心，那就考你的本行。你看看怎么治。」
这份是之前方药中接的天火疮的病例（见1810章）
也是中医科这么久以来用上了象皮的第一个病人。
给榻国维的就是当时方药中刚接诊到病人时候的情况，现在方言就想看看他遇到相同的问题后，到底是个什么样的反应。
「请听题……」方言顿了顿，说道：
「患者，二十二岁，女性，一周前因感冒发热，在院外静脉输注青霉素、链霉素。输注当晚出现散在红疹，次日全身大面积红斑、水疱、皮肤松解脱落，伴高热不退、口腔黏膜糜烂、双眼结膜充血、角膜溃疡、呼吸困难、咳血。西医诊为「中毒性表皮坏死松解症』，予大剂量激素、丙种球蛋白、抗生素、白蛋白支持治疗一周，病情持续恶化。」
「刻下：全身皮肤大面积剥脱，渗液淋漓，如烫伤之状；体温39.2°C，呼吸急促，口唇焦裂，口腔内布满血疱，声嘶难言；双目红肿，分泌物黄稠，左眼泪腺已无分泌；三日未解大便，小便量少如酱油色；舌质红绛如猪肝，舌苔焦黑起刺，脉洪大而数，重按虚浮无根。」
「请你回答三个问题：第一，此病在中医属何范畴，内核病机是什么？第二，之前西医治疗为何无效，若用中医，立法何如？第三，请给出完整的治疗方案，包括内服、外治、给药方式及注意事项。」「五分钟思考，计时开始。」杨秉彝按下闹钟，看向榻国维。
方言这时候摆摆手说道：
「这个就不计五分钟了，我给你二十分钟的思考时间，但是你必须要回答好，因为这个病人只有一到两次的试错机会，所以你的治疗方案还不能偏差太多，窗口期你没抓住，那么病人就没了，我先说好，这题要的答案标准很高，你想清楚再回答。」
「这个病例当时所有的前期治疗和病人个阶段状态都在你面前了，你仔细翻看。」
方言这番话说完，榻国维的表情明显比刚才郑重了几分。
他没有急着去看桌上的医案，而是先调整了一下坐姿，然后使劲地搓了搓自己的脸，像是要把注意力从刚才的热络收回来，全部压进这个题目里。
然后他才低头，目光落在杨秉彝推过来的那份病历上。
方言没有催促，也没有再看榻国维。
他端起搪瓷缸喝了一口水，目光落在窗外的树梢上，像是在等一个不必着急的回答。
榻国维看得很慢。
他先扫了一遍主诉，又回头看了现病史，在「西医用大剂量激素、丙种球蛋白、抗生素、白蛋白支持治疗一周，病情持续恶化」那几行字上停顿了好一会儿，像是在心里把那句话翻译成中医的语言。然后他翻到刻下症见，在「舌质红绛如猪肝，舌苔焦黑起刺」「脉洪大而数，重按虚浮无根」「小便量少如酱油色」「三日未解大便」这几处分别停了一次，然后合上病历纸，没有急着开口，安静地坐了片刻。闹钟一直没响，因为方言说了不计时。
大概过了十分钟，榻国维擡起头，目光落在方言脸上，语气比刚才沉了一些：
「方主任，我能问一下，这个病人，现在还在吗？」
方言说：
「你只回答医案上的问题就行。」
榻国维点了点头，没有追问，把目光收回到桌面上，又沉默了几秒，然后开口：
「第一，这个病在中医古籍中，最接近的是《外科启玄》里记载的「天火疮』「初起如赤豆，渐生水泡，痛如火烧，溃烂无脓，皮如汤泼。』但古人记载的天火疮多由外感疫毒引发，而此例是药毒入里。所以它的内核病机不是单纯的外感热毒，是药邪入营、燔灼阴血、内攻脏腑、外发肌肤。病位在营血，在脏腑，而不只在皮肤。」
他没有停顿，接着往下说：
「第二，西医治疗无效的原因，我认为在于激素和丙种球蛋白都是「压』不是「清』。好比锅里的水烧干了，火还在烧，你往锅里加凉水，能管一会儿，但火没撤，水很快又烧干了。病人现在不是单纯的免疫亢进，是正气已经被烧空了，免疫系统处于失控状态，单纯抑制它，只是在拖延时间，没有解决根本问题。」「中医治这个病，不能走常规的清热解毒路子。那是往烧红的铁锅上泼冷水，锅还没凉，水先蒸干了；也不能一上来就大补气阴，那是往着火的锅里添油。正邪交争到了这个地步，必须攻补兼施，而且攻要有出路，补要能托住。」
他说到这里，语气放慢了一些：
「第三，我的方案分四个层次。」
「内服，以犀角地黄汤合黄连解毒汤为骨架，加西洋参、麦冬、五味子固护气阴，生黄芪托毒外出，生大黄、芒硝通腑泻热，釜底抽薪。犀角不能用广角，必须用暹罗角以上的，广角在这个阶段力道不足。大黄后下，芒硝冲服，她三日未解大便，这是毒无出路，腑气不通，热就退不下来。通腑是第一要务，比退热本身还重要。」
「外治，不用任何带药性的膏剂。」
「她现在的正气自戕，用什么都可能过敏。我认为应该用纯麻油调极细黄柏粉，蒸过之后冷敷。黄柏清热燥湿但不刺激，麻油是天然屏障，不会粘肉芽。」
「当然……如果最坏可能连麻油都过敏，那就只能用生理盐水湿敷，但效果会差很……」
说完他看了看方言，发现对方表情不变，他也看不出什么名堂，倒是一旁的杨秉彝瞪着个眼睛，不知道啥意思，他于是只好继续说：
「至于给药方式，舌焦裂、口腔布满血疱，食道肯定也有损伤，不能插胃管，也不能大口灌药。少量频服，每次三到五毫升，顺着嘴角慢慢流进去，十五分钟一次，像喂婴儿一样耐心。如果吞咽困难加重，就鼻饲，但鼻饲管必须用最细的小儿胃管，充分润滑，动作极轻。」
「最后，也是最关键的，她的治疗窗口期，最多三天。三天内热退不下来、大便通不下来，人就没了。所以前七十二小时的每一次给药、每一次换药，都必须精准，不能有半点差错。」
他说完之后没有再开口，安静地坐在椅子上，等着方言的评价。
「还有补充的吗？」方言对着溺国维问道。
榻国维略一沉吟，他在理解方言这句话的意思。
没有其他问题反倒是问他有没有补充，那么也就是说前面的回答应该大概率是没毛病的，至少应该是没有大毛病，但是估计还没达到方言要的标准，那么大方向没错但是没达到标准，就可能是细节上的问题了！他推了推眼镜，在脑子里过了一遍临床实操的全流程，随即擡声道：
「有！有补充。」
方言擡手示意他继续。
榻国维想了想说道：
「第一，腔口黏膜护理不能只盯着皮肤。双眼不能直接用眼膏刺激，用生甘草、白菊花煎水放凉，用无菌纱布轻轻蘸洗分泌物，之后点少量纯蜂蜜润养角膜，护住泪腺；口腔、咽喉破溃，除了含漱药，还要让她保持侧卧位，随时吸净血痰涎液，绝不能呛进肺里。」
「因为她肺部已经有感染，再呛一次就是雪上加霜。」
「另外还有会阴部、肛周皮肤最薄嫩，渗液又多，要垫无菌脱脂棉勤换，保持干燥，不然烂得最快，也最容易诱发败血症。」
方言一怔，这倒是他都没想到的。
榻国维这会儿已经开始努力思考起来，他把自己这么多年临床和看过的医案都在脑子里快速总结，快速找到自己没想到的细节。
很快他又说道：
「第二，第二是方药必须随证进退，不能一条方子用到底。」
「像是生大黄、芒硝只用一到两剂，大便一通、腑气一降，立刻撤掉峻下药，换成火麻仁、瓜蒌仁润肠缓下，同时加重西洋参、麦冬、生地的剂量，转成清营养阴为主。」
「如果一直泻下去，邪没排干净，正气先脱了。等体温退到38度以下、创面开始长新鲜肉芽，再把血竭研极细，掺进黄柏油里外敷，促生肌、长表皮。但急性期绝对不能用生肌药，那就是闭门留寇，邪毒没出去先把口子堵上，必出大问题。」
说完他看向方言，发现方言这次对着他点了点头，榻国维暗自松了一口气，果然自己猜对了，应该就是细节上的问题刚才没有回答到。
果然不愧是大名鼎鼎的方言，要求就是比一般人高，在心里感慨了一句后，榻国维继续思考。他认为还能找到点什么。
很快他一拍大腿：
「对了，还有第三，那就是两条护理死规矩，一是绝对不能用酒精、温水擦浴降温，越擦表皮剥脱越快，物理降温只敢用冰袋裹上毛巾，垫在腋下、腹股沟大动脉处，二是创面上松解翘起的痂皮、表皮，哪怕只剩一点连着，也绝对不能手撕，让它自行脱落。强行撕就是一片新鲜创面，感染风险直接翻几倍。」说到这里他顿了顿，语气稍缓，补了最后一句：
「还有一点不算药方，但也关键。这种病疼起来能把人意志磨垮，她才二十二岁，全程清醒着遭罪，最容易心神涣散。除了治病，得让家属多在旁边跟她说说话，哪怕她答不了，也能稳住心神。神一散，再好的药也扛不住。」
话音落下，诊室里安静了几秒。
杨秉彝手里的笔没停，刷刷刷记了大半页，擡头时眼里的赞许已经快藏不住了。
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